（R7.11.12追記）

本件公表後も、別の方法による清浄度の比較検査をし、追加検証を行って参りました。

その結果、やはり洗浄剤の有無による清浄度の差は認められず、一定の安全性が確保されていることを再度確認いたしました。

改めまして、同様の事象が再び起きぬよう、当院および委託業者が一丸となって取り組みます。

市立宇和島病院

院長　善家　喜一郎

医療器材の洗浄・滅菌工程における洗浄不良の発生について

このたび、令和7年6月2日から11日にかけて、当院における医療器材の洗浄・滅菌工程において、一部の洗浄器に洗浄剤が投入されていなかったことが判明いたしました。これにより、一部の医療器材において、十分な洗浄が行われなかった可能性が生じております。

当院では日常業務として、洗浄前の予備洗浄を徹底した上で、熱水消毒および滅菌処理を実施しており、今回の事案を受けて実施した清浄度の比較検査においては、洗浄剤の有無による清浄度の差は認められず、一定の安全性が確保されていることを確認しております。従いまして患者様の健康に影響を及ぼす可能性は極めて低いと考えておりますが、事実を隠蔽することなく誠実な対応に努めることの観点から、該当の患者様には個別にお知らせをさせていただいております。

本件の原因については、洗浄器の保守管理業者が行った洗浄設定の誤りにより、洗浄剤が投入されない状態で洗浄が行われたこと、また当院の担当者がその異常に気付かなかったことが重なったためと把握しております。

再発防止策といたしましては、洗浄器の定期点検および運用確認体制の強化、さらに関係者への教育・指導の徹底を図り、同様の事象が再び起こらぬよう、当院および委託業者が一丸となって取り組む所存でございます。

患者様にはご不安とご心配をおかけすることとなり、深くお詫び申し上げます。当院といたしましては、患者様に真摯に寄り添い、丁寧かつ誠実に対応させていただくことで信頼回復に努めてまいります。

※本件に関係する可能性がある患者様には、本日（7/7）個別にお知らせを郵便にて発送いたしました。お知らせが届いていない患者様には、影響はございませんのでご安心ください。