メールフォーム

下記フォームに必要事項をご入力の上お問い合わせください。

メールは平日(月曜日~金曜日 9時~16時30分の間)に確認します。ただし、祝祭日、年末年始(12月29日~1月3日)は除きます。

※診察・健康診断等のご予約はできません。

    お問い合わせ種別
    氏名
    (姓)
    (名)
    (せい)
    (めい)
    性別
    生年月日(電子カルテ登録のため)
    年齢
    連絡先電話番号
    連絡先住所
    メールアドレス
    出身大学(学生は学年も入力)
    学年(研修医含む)
    卒業(見込み)年月
    勤務病院(学生は入力不要)
    見学希望診療科
    見学希望日(第三希望まで)
    第一希望:
    第二希望:
    第三希望:
    お問い合わせ内容
      

    当ホームページからお送りいただくお客様の個人情報は、
    お問い合わせへの対応の目的のみに使用し、他の目的には一切使用致しません。

    個人情報の取り扱いについて

    当ページから知り得た個人情報は、折り返しの回答目的にのみ利用し、第三者に開示することはいたしません。

    (ただし、公的機関から法令に基づく開示要請を受けた場合を除きます。)

    > 個人情報保護方針はこちら

    ページの先頭へ